学生姓名

专  业

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学  号

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学　期

课程名称

课程归属院部

原成绩

更改后成绩

任课教师

说明更改原因

                        签名：         年    月    日

课程归属教学院部教学负责人审核

                        签名：        年    月    日

教务处审批

                        签名：        年    月    日

学籍成绩科

成绩录入

（护理楼712室）

                         签名：        年    月    日