姓  名

性 别

出生年月

文化程度

入党时间

单位及所在党支部

现工作  岗  位

测

评

情

况

党员测评（填票数）

组织评定

总

票

数

优

秀

合

格

基

本

合

格

不

合

格

自

我

总

结

党

支部

评议意见

党支部书记签名（盖章）：

                                               年   月   日

党

总支

评议意见

                                     党总支书记签名（盖章）：

                                               年   月   日                        

学校党委意见

                                                 （盖章）：

                                               年   月   日

未参加等次评定情况说明